A finales del año pasado (2024), en la ciudad de Nueva York, un homicidio tuvo repercusiones en varios sectores de la población estadunidense, particularmente entre los adultos mayores. Estos se habían manifestado reiteradamente en contra del servicio que recibían de las aseguradoras responsables de brindarles atención y asistencia médica. Las manifestaciones callejeras no justificaban el crimen, sino que protestaban por la comercialización del mercado de la salud. El director general de una compañía de seguros murió a manos de un joven blanco de 26 años, quien se había graduado con honores de una escuela preparatoria en Baltimore y fue el primero de su promoción en incorporarse a la Universidad de Pennsylvania.

La investigación policial reveló que el presunto homicida padecía problemas de salud y calificaba a los servicios privados del país como “parásitos” y “corruptos”, ya que sus políticas no cumplían con sus expectativas de cobertura médica.  El lamentable suceso trajo de nuevo a la luz pública las controvertidas actuaciones de las aseguradoras en Estados Unidos y, sin duda, también en México.

La industria de la salud en México presenta características que pueden describirse desde una premisa inmutable: la salud se considera una mercancía sujeta a la ley de la oferta y la demanda, donde el ser humano adquiere una categoría distinta a la tradicional de paciente y se convierte en un consumidor de mercado. La gente sana representa externalidades negativas al sistema capitalista de salud, que para su funcionamiento requiere de agentes económicos y reguladores, así como de consumidores de consultas médicas, tratamientos terapéuticos, dietas alimenticias, internamientos hospitalarios, cirugías, etcétera. El mercado mexicano está compuesto por más de 25 compañías de seguros, algunas de ellas filiales de instituciones financieras nacionales o extranjeras, como bancos comerciales, financieras y casas de bolsa.

La Secretaría de Hacienda y Crédito Público (SHCP), a través de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (CNSF), supervisa el ejercicio de las actividades productivas, asegurándose de que cada empresa cumpla con las leyes y reglamentos establecidos, así como que mantenga la solvencia financiera para responder a las exigencias de cada tenedor y beneficiario del seguro médico adquirido. Sin precios, el sistema monetario deja de existir; en otros términos, es una condición sine qua non, sin la cual no puede operar. La tabla 1 muestra los precios promedio anuales, para la compra de un seguro de gastos médicos mayores en 2024: las asimetrías en los importes (primas), por género, obedecen a que la esperanza de vida en la mujer es mayor a la del hombre.

Edad- Mujeres -Hombres

30 -$13,782 -$10,964

60- $70,000 $65,000

70 $90,000 -$85,000

No obstante, al parecer los esfuerzos de la CNSF han sido insuficientes para erradicar, o al menos frenar, lo que la teoría económica denomina: 1.) Incentivos perversos; y 2.) Falta de transparencia.

1.)    Incentivos perversos. Cientos de pacientes han atestiguado que fueron víctimas de la colusión entre la farmacéutica, la aseguradora, el hospital y los médicos. Al ingresar a un nosocomio privado, el enfermo o sus familiares presentan la identificación (carnet) como asegurado. Esto genera incentivos para convertir la relación paciente-médico en una transacción comercial lucrativa, priorizando tratamientos rentables, muchas veces innecesarios para la sanación del enfermo, y soslayando la prevención y la cura desde casa. El médico puede sucumbir a las comisiones monetarias por referencia, poniendo en entredicho su ética médica. Es decir, referir pacientes a determinados hospitales o inducirlos al consumo de medicamentos de patente producidos por laboratorios transnacionales. También para la clínica se abre la posibilidad de manipular los precios de los servicios, medicamentos e insumos requeridos, en resumen, lo que los economistas llaman inflación artificial de costos.

2.)    Falta de transparencia. Existen varias razones por las cuales los hospitales privados pueden no presentar información certera y oportuna a los pacientes con gastos de seguros médicos. Por ejemplo, a pesar de que el centro hospitalario esté adscrito a la red médica que cubre la aseguradora, suelen ocurrir desacuerdos entre las compañías y hospitales por las tarifas y precios que están dispuestos a pagar y aceptar. No logran conciliar los intereses económicos de la triada: hospital-médicos-aseguradora. Y, mientras el conflicto se soluciona, el encamado paga las consecuencias. Generalmente, después de salir del internamiento, ya en la convalecencia, le retardan los reembolsos a los que tiene derecho. La ausencia de políticas claras de la institución sobre los canales de información a sus internos, y la burocracia, complican todavía más la situación del paciente.

Voces desde el Congreso de la Unión

Al parecer, todavía quedan algunos políticos con sensibilidad social que pugnan por la transparencia en la actuación de los actores del mercado de la salud privada y salen en defensa de los derechos de los asegurados. Aunque han pasado muchos años de irregularidades en la prestación de los servicios, algunos diputados están preparando un paquete de iniciativas que pretenden regular los seguros de gastos médicos mayores.